VOUS SOUHAITEZ COMPLÉTER
EN FORMAT ÉLECTRONIQUE
Vous souhaitez compléter en format électronique
- Soit la « Fiche de demande d'accès au traitement »
- Soit la « Fiche d'initiation de traitement »
- Soit la « Fiche de suivi de traitement »
- Soit la « Fiche d'arrêt définitif de traitement »
présentes en annexe 1 du Protocole d'Utilisation Thérapeutique et de
Recueil des Données (PUT-RD).
Nous vous remercions de bien vouloir compléter l'ensemble des informations
concernant
le médecin prescripteur et le pharmacien dans le
formulaire ci-dessous :
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